Los sesgos cognitivos relacionados con la formación, las experiencias previas, las creencias personales y las expectativas clínicas de los médicos reflejan un procesamiento descendente. Estos sesgos pueden llevar a la selección de conjuntos de datos inadecuados que desvían el razonamiento posterior y la resolución de problemas. Por otra parte, los médicos pueden ser víctimas de sesgos de procesamiento ascendente, basando erróneamente los planes de diagnóstico y tratamiento en un único punto de datos clínicos, de laboratorio o de imágenes (o conjunto de puntos de datos) y, por lo tanto, no reconocen otros posibles diagnósticos. Un ejemplo es la presencia de un nivel elevado de amilasa sérica en un paciente con antecedentes conocidos de trastorno por abuso de alcohol que presenta dolor abdominal agudo. La pancreatitis aguda puede convertirse rápidamente en el diagnóstico seleccionado. Sin embargo, los pacientes con otras afecciones, como una perforación del intestino delgado, también pueden presentar dolor abdominal agudo y un nivel elevado de amilasa sérica. Cuando aceleramos, somos menos diligentes y fallamos a nuestros pacientes. A pesar de las exigencias de las limitaciones de tiempo y la productividad, en medio de la incertidumbre diagnóstica, debemos obligarnos a reducir la velocidad porque nuestros pacientes son los que sufren.
Tanto los sesgos de procesamiento de arriba hacia abajo como los de abajo hacia arriba se ven afectados por una multitud de cuestiones de toma de decisiones. Los sesgos operativos citados comúnmente incluyen, entre otros, el sesgo de atribución, el sesgo de confirmación y el sesgo de anclaje. El sesgo de atribución se produce cuando los síntomas se atribuyen a pruebas diagnósticas no relacionadas sobre la base de nuestras creencias. El sesgo de confirmación es la tendencia a buscar datos que favorezcan nuestro modelo mental de la afección presente y recordar información de una manera que confirme o respalde nuestras creencias o valores previos. El sesgo de confirmación puede conducir a una ordenación selectiva de apoyo para una hipótesis favorecida. El impulso diagnóstico puede llevar un diagnóstico presuntivo prehospitalario al departamento de emergencias, donde los médicos pueden buscar evidencia para confirmar el diagnóstico sin considerar otras posibilidades en el diagnóstico diferencial. El sesgo de anclaje implica la tendencia a confiar demasiado en la primera pieza de información. El reconocimiento de patrones de una enfermedad o afección presunta puede resultar en un sesgo de anclaje. Independientemente de la precisión de esa información, el "ancla" se convierte en un punto de referencia para juicios posteriores. Este fenómeno es particularmente frecuente en el contexto de los registros médicos electrónicos. El efecto de los sesgos cognitivos es mayor en situaciones de alto riesgo en las que se requiere una toma de decisiones rápida, como en el tratamiento de pacientes con una enfermedad inestable y aquellos que padecen trastornos potencialmente mortales.
Croskerry define seis estrategias para la toma de decisiones. La primera es el reconocimiento de patrones, en el que las experiencias pasadas crean reconocimientos visuales que impulsan la toma de decisiones. La segunda estrategia es descartar el peor escenario posible. Se trata de una estrategia de seguridad que tiende a ser precavida. La tercera estrategia es el método exhaustivo: construir una gran red que refleje un alto grado de incertidumbre, lo que da como resultado una gran cantidad de posibilidades, antes de intentar hacer un diagnóstico. La cuarta estrategia es el método deductivo hipotético (el enfoque de Sherlock Holmes), que trabaja a partir de lo hipotético con razonamiento deductivo y eliminación de diagnósticos basada en evidencia. La quinta estrategia es el uso de heurísticas, un tipo de aprendizaje experiencial en el que las reglas se desarrollan "sobre la marcha". Este enfoque es menos preciso pero más rápido que otros métodos, y se basa en la experiencia práctica. La sexta estrategia de toma de decisiones, el estudio de los errores de diagnóstico y su prevención, se basa en la disposición cognitiva a responder. Se trata de un enfoque causal para explicar el razonamiento defectuoso: un informe posterior a la acción.
Saber manejar la incertidumbre y llegar a la evaluación diagnóstica adecuada son las características de un médico experto. El objetivo es dirigir la atención al lugar correcto en el momento correcto con el uso oportuno de imágenes radiográficas en conjunto con la experiencia diagnóstica del médico. El estrés y la incertidumbre del diagnóstico del dolor abdominal agudo se pueden reducir con la conciencia de los propios sesgos cognitivos, el uso eficaz de las imágenes y la consulta quirúrgica oportuna.
Referencias:
- Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002;9:1184-1204.
- Kahneman D. Thinking fast and slow. 1st ed. New York: Farrar Straus and Giroux, 2011.
- Rohlfsen C. Why attribution bias might be the costliest bias. Sensible Medicine, July 5, 2023 (https://www.sensible-med.com/p/why-attribution-bias-might-be-the).