Introducción:
El sistema linfático es un componente complejo del sistema
inmunológico involucrado en el filtrado de sustancias en el cuerpo. Los
linfocitos son los agentes integrales involucrados en la búsqueda de proteínas
diana y viajan a través de los ganglios linfáticos, que se encuentran
distribuidos de manera difusa por todo el cuerpo. Linfadenopatía es un término
que se refiere a la inflamación de los ganglios linfáticos. Los ganglios
linfáticos son pequeñas glándulas que se encargan de filtrar el líquido del sistema
linfático. Se dividen en secciones conocidas como folículos, que se subdividen
en zonas B y zonas T, que representan la ubicación base de la maduración
linfocítica.
La proliferación anormal de linfocitos puede ser el
resultado de inflamación, infección o malignidad y, por lo tanto, los médicos
deben realizar una historia clínica detallada y un examen físico para detectar
linfadenopatía. Al inspeccionar la presencia de linfadenopatía, se deben
examinar cuidadosamente todas las regiones anatómicas pertinentes, incluidas
las regiones del cuello, supraclavicular, axilar e inguinal. En general, el
tamaño de un ganglio linfático normal en la población adulta debe ser inferior
a 1 cm; Sin embargo, hay excepciones para esta regla.
Etiología:
La linfadenopatía puede ser inespecífica. Existen varias
causas potenciales de linfadenopatía, que van desde infecciosas, autoinmunes,
malignas y linfoproliferativas.
Existe una amplia gama de etiologías infecciosas, que
incluyen organismos bacterianos, fúngicos, virales, micobacterianos,
espiroquetas y protozoarios. Los trastornos autoinmunes que pueden contribuir
incluyen sarcoidosis, amiloidosis, lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Enfermedades
malignas como el linfoma, la leucemia, el cáncer metastásico y los cánceres de
cabeza y cuello también son causas comunes de linfadenopatía. Los trastornos
linfoproliferativos como la linfohistiocitosis hemofagocítica también pueden
manifestarse con el agrandamiento de los ganglios linfáticos.
1.
Enfermedades infecciosas
a.
Por virus: síndrome de mononucleosis infecciosa
(EBV, CMV), hepatitis infecciosa, herpes simple, herpesvirus 6, virus de
varicela-zóster, rubeola, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis
epidémica, variolovacuna, herpesvirus 8
b.
Por bacterias: estreptococos, estafilococos,
linforreticulosis benigna, brucelosis, tularemia, peste, chancroide,
melioidosis, muermo, tuberculosis, infección por micobacterias atípicas,
sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra, bartonella
c.
Hongos; histoplasmosis, coccidioidomicosis,
paracoccidioidomicosis
d.
Clamidias: linfogranuloma venéreo, tracoma
e.
Parásitos: toxoplasmosis, leishmaniosis,
tripanosomosis, filariosis
f.
Rickettsias: tifus de la maleza, rickettsiosis
exantemática, fiebre Q
2.
Enfermedades de origen inmunitario
a.
Artritis reumatoide
b.
Artritis reumatoide juvenil
c.
Enfermedad mixta de tejido conjuntivo
d.
Lupus eritematoso sistémico
e.
Dermatomiositis
f.
Síndrome de Sjögren
g.
Enfermedad del suero
h.
Hipersensibilidad a fármacos:
difenilhidantoinato, hidralazina, alopurinol, primidona, sales de oro,
carbamazepina y otros
i.
Linfadenopatía angioinmunoblástica
j.
Cirrosis biliar primaria
k.
Enfermedad de injerto contra hospedador
l.
Trastorno relacionado con inyección de silicona
(silicones)
m. Síndrome
linfoproliferativo autoinmunitario
n.
Enfermedades relacionadas con IgG4
o.
Síndrome inflamatorio de reconstitución
inmunitaria (IRIS)
3.
Cánceres
a.
De la sangre: enfermedad de Hodgkin, linfomas no
Hodgkin, leucemia linfocítica aguda o crónica, tricoleucemia, histiocitosis
maligna, amiloidosis
b.
Metastásica: proveniente de innumerables sitios
primarios
4.
Enfermedades de depósitos de lípidos: Gaucher,
Niemann-Pick, Fabry, Tangier
5.
Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo
6.
Otros trastornos
a.
Enfermedad de Castleman (hiperplasia de ganglios
linfáticos gigantes)
b.
Sarcoidosis
c.
Linfadenitis dermatopática
d.
Granulomatosis linfomatoide
e.
Linfadenitis necrosante histiocítica (enfermedad
de Kikuchi)
f.
Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva
(enfermedad de Rosai-Dorfman)
g.
Síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos
(enfermedad de Kawasaki)
h.
Histiocitosis X
i.
Poliserositis familiar recurrente
j.
Hipertrigliceridemia grave
k.
Transformación vascular de senos
l.
Pseudotumor inflamatorio de ganglio linfático
m. Insuficiencia
cardiaca congestiva
La linfadenopatía puede ser localizada o difusa.
Aproximadamente el 75% de la mayoría de las linfadenopatías están localizadas y
aproximadamente el 50% de ellas ocurren en las regiones de la cabeza y el
cuello. Se informa que la linfadenopatía generalizada, que afecta a dos o más
regiones no contiguas, ocurre en el 25% de las linfadenopatías.
Aclarar la etiología de la linfadenopatía puede resultar un
desafío. Una historia clínica y un examen físico completos son uno de los pasos
más importantes para determinar la causa subyacente de la linfadenopatía.
Las etiologías se pueden determinar en función de los grupos
de ganglios linfáticos. La linfadenopatía submental y submandibular suele ser
de origen infeccioso y a menudo se presenta con pródromos virales. La
linfadenopatía cervical posterior puede surgir de infecciones bacterianas y
virales localizadas, así como de linfoma. La linfadenopatía supraclavicular
izquierda (ganglio de Virchow) suele estar en relación con metástasis gástrica.
La linfadenopatía axilar (nódulo de irish si es axilar izquierdo) también puede
estar relacionada con un linfoma o una neoplasia maligna de mama, pero puede
estar relacionada con infecciones como la enfermedad por arañazo de gato. Por
último, la linfadenopatía inguinal puede verse afectada por infecciones de
transmisión sexual locales, linfoma y neoplasias malignas pélvicas.
Fisiopatología:
Los ganglios linfáticos son parte del sistema
reticuloendotelial, que incluye monocitos de la sangre, macrófagos del tejido
conectivo, timo, bazo, médula ósea, hueso, tejido linfoide asociado a las
mucosas de los órganos viscerales, vasos y líquido linfáticos que se encuentra
en el intersticio.
El líquido linfático se mueve por todo el sistema linfático,
pasando de los órganos a los capilares linfoides, los vasos linfáticos y,
finalmente, los ganglios linfáticos para la filtración de antígenos extraños.
Se presentan sustancias extrañas a las células linfoides, lo que conduce a la
proliferación y el agrandamiento celular. Bajo microscopía, la proliferación
celular en los folículos linfoides puede identificarse como varias figuras
mitóticas. A medida que las cápsulas linfáticas se estiran debido al aumento de
la actividad, los pacientes pueden experimentar sensibilidad localizada.
El desarrollo de las células B se origina a partir de
células madre pluripotentes de la médula ósea. Las células B que construyen con
éxito sus cadenas pesadas de inmunoglobulina migran a los centros germinales
para permitir la diversificación de los anticuerpos mediante hipermutación
somática. Se cree que los linfomas de células B son el resultado de
alternancias en la hipermutación somática y las translocaciones cromosómicas.
El desarrollo de las células T también comienza a partir de
células madre pluripotentes, que maduran dentro de la corteza tímica. Mientras
están en la corteza tímica, las células T comienzan reordenamientos específicos
en el receptor de células T. Se entiende que las translocaciones cromosómicas a
nivel de los receptores de células T conducen a la linfomagénesis de células T.
La necrosis folicular de los ganglios linfáticos puede
ocurrir como resultado de muchas afecciones diferentes, ya sean inflamatorias,
infecciosas o malignas. El predominio de infiltrados neutrófilos sugiere una
infección bacteriana, mientras que el predominio linfocítico puede sugerir una
infección viral. Sin embargo, los médicos deben recordar que las etiologías
pueden variar; linfomas, leucemias, tuberculosis o incluso lupus sistémico
pueden ser diagnósticos más apropiados en el contexto clínico adecuado.
Histología:
La histología de los ganglios linfáticos puede variar cuando
hay agresiones endógenas. La histología puede proporcionar más información
sobre la causa de la linfadenopatía cuando la etiología no está clara durante
la anamnesis inicial, el examen físico y la evaluación de laboratorio.
Mi intención es resumir en una lista las causas comunes de
linfadenopatía con hallazgos histológicos asociados:
·
Linfadenitis bacteriana: se puede encontrar un
infiltrado predominantemente neutrofílico dentro de los senos y cordones
medulares. También se puede observar hiperplasia folicular.
·
Linfadenopatía viral: Infiltración por
macrófagos e hiperplasia linfoide. La necrosis se puede observar en personas
inmunocomprometidas.
·
Sarcoidosis: granulomas no caseosos que
reemplazan la arquitectura normal del ganglio linfático.
·
Linfoma no Hodgkin: hay pérdida parcial o
generalizada del ganglio linfático por un solo linaje celular. Las células
linfoides pueden proliferar de manera desordenada o imitando las estructuras
del centro folicular.
·
Linfoma de Hodgkin: se puede clasificar según la
apariencia histológica que se detalla a continuación. Estos tipos histológicos
se enumeran en orden de más común a menos.
·
Nodular-esclerosante
·
Celularidad mixta
·
Rico en linfocitos
·
Depleción de linfocitos
Anamnesis y examen físico:
Se debe completar una historia clínica y un examen físico de
forma sistemática. Siempre se deben recordar todos los componentes de una
anamnesis y un examen físico completos.
En la anamnesis:
1. Historial de la enfermedad actual: ubicación, dolor; si
es así, intensidad, calidad, inicio, factores precipitantes, factores que lo
alivian.
2. Revisión de sistemas: Esto debe incluir una revisión
sistémica de todos los sistemas orgánicos, incluidos los sistemas
constitucionales (fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, cambios de peso,
fatiga).
3. Historial médico anterior: es imperativo conocer el
historial médico previo del paciente, ya que esto podría dar pistas sobre el
motivo de la linfadenopatía (es decir, VIH/SIDA, antecedentes remotos de
linfoma no Hodgkin).
4. Medicamentos: algunos medicamentos pueden causar
linfadenopatía reversible (cefalosporinas o fenitoína)
5. Historia social: Es vital conocer las condiciones de
vida, exposición a sustancias químicas, uso de alcohol, tabaco, drogas
recreativas, mascotas, exposición a animales, viajes recientes.
6. Historia Sexual: Es pertinente conocer el número de
parejas sexuales, sexualmente activas con hombres, mujeres o ambos; uso de
protección, antecedentes de infecciones de transmisión sexual y parejas con
infecciones de transmisión sexual conocidas
7. Historial quirúrgico: pregunte sobre qué cirugías y
cuándo ocurrieron, qué tan pronto ocurrió la linfadenopatía (es decir,
linfadenopatía postoperatoria)
8. Antecedentes familiares: Es imperativo saber si existen
antecedentes familiares de cáncer.
El examen físico:
1. Signos vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno son importantes
para ayudar a determinar si el paciente está hemodinámicamente estable. Esto
puede ayudar a diferenciar la sepsis de las afecciones benignas.
2. Se debe realizar un examen de pies a cabeza que incluya
una inspección de la cabeza, oídos, nariz, garganta y la glándula tiroides.
Auscultación de pulmones, corazón y palpación en busca de esplenomegalia y
hepatomegalia. Se debe realizar una inspección minuciosa de la piel, palpando
cuando sea necesario, buscando erupciones, lesiones, nódulos.
3. Al palpar la linfadenopatía hay que tener en cuenta la
ubicación, el tamaño, la firmeza y el dolor:
·
Ubicación: Los ganglios linfáticos cervicales
anteriores son superiores e inferiores al músculo esternocleidomastoideo. Los
ganglios linfáticos cervicales posteriores son posteriores al músculo
esternocleidomastoideo. También se debe inspeccionar bilateralmente en busca de
linfadenopatía supraclavicular, axilar e inguinal. La linfadenopatía local
sugiere una enfermedad más localizada en comparación con la linfadenopatía
generalizada.
·
Tamaño: Los ganglios linfáticos cervicales y los
ganglios axilares son atípicos si miden > 1 cm, en comparación con los
supraclaviculares (> 0,5 cm) y los ganglios inguinales (> 1,5 cm).
·
Firmeza: Generalmente, si un ganglio linfático
se mueve fácilmente, es menos preocupante que se trate de una afección maligna.
·
Dolor: El dolor puede ser un signo de
inflamación, una reacción aguda a una infección y es menos preocupante de un
proceso maligno.
Diagnostico diferencial:
La variabilidad de las causas de la linfadenopatía a menudo
puede presentar desafíos diagnósticos. Para reducir la confusión y mejorar la
precisión del diagnóstico, es importante obtener una historia clínica y un
examen físico completos, crear un conjunto de diferenciales y organizarlos de
acuerdo con su presentación.
Las causas de la linfadenopatía incluyen:
1.
Maligno: si la historia y el examen físico son
consistentes, la linfadenopatía puede ser preocupante para diagnósticos como
cáncer de mama metastásico, sarcoma de Kaposi, leucemias, linfomas, enfermedad
metastásica (es decir, cáncer gástrico) y trastornos malignos de la piel.
2.
Autoinmune: varias afecciones que se
caracterizan por un sistema inmunológico muy activo pueden provocar anomalías
en los ganglios linfáticos, como dermatomiositis, enfermedad de Kawasaki,
artritis reumatoide, sarcoidosis, síndrome de Sjogren, enfermedad de Still y
lupus eritematoso sistémico.
3.
Infeccioso: muchas infecciones diferentes pueden
contribuir a cambios benignos en los ganglios linfáticos. Los proveedores de
atención médica pueden considerar varias subcategorías diferentes de infección,
incluidas las bacterianas, virales y otras: Bacterianas: brucelosis, enfermedad
por arañazo de gato, faringitis bacteriana, sífilis, tuberculosis, tularemia,
fiebre tifoidea. Virales: citomegalovirus, hepatitis, herpes simple, VIH,
mononucleosis, rubéola, faringitis viral. Otros: peste bubónica, blastomicosis,
coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, toxoplasmosis
4.
Medicamentos: a menudo, las terapias médicas
pueden incitar crecimientos benignos de los ganglios linfáticos. Estas terapias
incluyen, entre otras, alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina,
cefalosporinas, oro, hidralazina, penicilina, fenitoína, primidona,
pirimetamina, quinidina, sulfonamidas y sulindac.
Las causas antes mencionadas se pueden subdividir en una
mnemónica "MAIM", que puede ayudar como una herramienta de memoria
útil para recordar la gran cantidad de diferenciales que pueden contribuir a la
linfadenopatía. Estas diferencias conducen a cambios en el tamaño y/o la
consistencia de los ganglios linfáticos y requieren investigación adicional con
antecedentes, examen físico y pruebas de diagnóstico.
Enfoque y pruebas diagnósticas:
A continuación se enumera un enfoque de diagnóstico que
puede ayudar a los médicos a evaluar la linfadenopatía:
1. Evaluación de laboratorio: química sanguínea que incluye
hemograma completo con diferencial, panel metabólico completo, lactato
deshidrogenasa, serologías fúngicas (histoplasmosis, blastomicosis,
coccidioidomicosis, criptococosis), evaluación de laboratorio de sífilis, VIH,
CMV, EBV, HSV, HBV, QuantiFERON para tuberculosis.
2. Imágenes: la tomografía computarizada (TC) del tórax,
abdomen y pelvis se puede utilizar para corroborar aún más la ubicación, el
patrón y el tamaño de la linfadenopatía. Esto también puede guiar una biopsia
si es necesario.
3. Biopsia de ganglios linfáticos: la necesidad de una
biopsia de ganglios linfáticos depende de la etiología de la linfadenopatía.
Una biopsia de ganglio por escisión es el Gold Estándar para el
diagnóstico. Las biopsias por aguja fina están limitadas al nódulo tiroideo y
al momento de confirmar recidivas de neoplasias con primario conocido.
Tratamiento y manejo:
El tratamiento difiere según la etiología de la
linfadenopatía. En pocas palabras, se pueden hacer las siguientes
generalizaciones:
1. Maligno: Cirugía +/- radioterapia +/- quimioterapia.
2. Autoinmune: inmunoterapia, glucocorticoides sistémicos.
3. Infecciosos: terapia con antibióticos, terapia antiviral
o terapia antifúngica.
4. Medicación: Es necesaria la interrupción de la medicación
con reevaluación.
Generalmente, el agrandamiento de los ganglios linfáticos en
poblaciones más jóvenes (por ejemplo, niños) tiende a ser benigno y
generalmente está relacionado con una infección. Hay excepciones a la regla,
particularmente si el historial y el examen físico del paciente son
preocupantes por infección crónica, malignidad o afecciones autoinmunes. Otros
factores de riesgo que pueden ser indicadores de mal pronóstico incluyen: edad
avanzada, duración de la linfadenopatía (> 4 semanas es preocupante),
linfadenopatía generalizada, sexo masculino, falta de resolución del tamaño de
los ganglios y signos sistémicos (como fiebre, sudores nocturnos, pérdida de
peso, hepatoesplenomegalia).
Si bien la linfadenopatía en sí misma puede no dar lugar a
complicaciones, la linfadenopatía no tratada puede provocar un empeoramiento de
la progresión de una afección subyacente, la más preocupante de las cuales es
la sepsis o el cáncer metastásico. En el caso de la linfadenopatía relacionada
con trastornos autoinmunes, la enfermedad autoinmune progresiva puede provocar
cáncer o inmunidad disfuncional, lo que puede provocar una morbilidad y
mortalidad significativas.
La mayoría de los casos de linfadenopatía son inespecíficos
y, por lo tanto, el médico que atiende a un paciente debe estar consciente de
estos signos, además de aconsejar a los pacientes que controlen cualquier
crecimiento anormal o cualquier inconsistencia en los sitios de los ganglios
linfáticos regionales.
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