Aproximación a las linfadenopatias

 Introducción:

El sistema linfático es un componente complejo del sistema inmunológico involucrado en el filtrado de sustancias en el cuerpo. Los linfocitos son los agentes integrales involucrados en la búsqueda de proteínas diana y viajan a través de los ganglios linfáticos, que se encuentran distribuidos de manera difusa por todo el cuerpo. Linfadenopatía es un término que se refiere a la inflamación de los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son pequeñas glándulas que se encargan de filtrar el líquido del sistema linfático. Se dividen en secciones conocidas como folículos, que se subdividen en zonas B y zonas T, que representan la ubicación base de la maduración linfocítica.

 

La proliferación anormal de linfocitos puede ser el resultado de inflamación, infección o malignidad y, por lo tanto, los médicos deben realizar una historia clínica detallada y un examen físico para detectar linfadenopatía. Al inspeccionar la presencia de linfadenopatía, se deben examinar cuidadosamente todas las regiones anatómicas pertinentes, incluidas las regiones del cuello, supraclavicular, axilar e inguinal. En general, el tamaño de un ganglio linfático normal en la población adulta debe ser inferior a 1 cm; Sin embargo, hay excepciones para esta regla.

 

Etiología:

La linfadenopatía puede ser inespecífica. Existen varias causas potenciales de linfadenopatía, que van desde infecciosas, autoinmunes, malignas y linfoproliferativas.

 

Existe una amplia gama de etiologías infecciosas, que incluyen organismos bacterianos, fúngicos, virales, micobacterianos, espiroquetas y protozoarios. Los trastornos autoinmunes que pueden contribuir incluyen sarcoidosis, amiloidosis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Enfermedades malignas como el linfoma, la leucemia, el cáncer metastásico y los cánceres de cabeza y cuello también son causas comunes de linfadenopatía. Los trastornos linfoproliferativos como la linfohistiocitosis hemofagocítica también pueden manifestarse con el agrandamiento de los ganglios linfáticos.

 

1.   Enfermedades infecciosas

a.   Por virus: síndrome de mononucleosis infecciosa (EBV, CMV), hepatitis infecciosa, herpes simple, herpesvirus 6, virus de varicela-zóster, rubeola, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis epidémica, variolovacuna, herpesvirus 8

b.   Por bacterias: estreptococos, estafilococos, linforreticulosis benigna, brucelosis, tularemia, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, infección por micobacterias atípicas, sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra, bartonella

c.   Hongos; histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis

d.   Clamidias: linfogranuloma venéreo, tracoma

e.   Parásitos: toxoplasmosis, leishmaniosis, tripanosomosis, filariosis

f.     Rickettsias: tifus de la maleza, rickettsiosis exantemática, fiebre Q

2.   Enfermedades de origen inmunitario

a.   Artritis reumatoide

b.   Artritis reumatoide juvenil

c.   Enfermedad mixta de tejido conjuntivo

d.   Lupus eritematoso sistémico

e.   Dermatomiositis

f.     Síndrome de Sjögren

g.   Enfermedad del suero

h.   Hipersensibilidad a fármacos: difenilhidantoinato, hidralazina, alopurinol, primidona, sales de oro, carbamazepina y otros

i.     Linfadenopatía angioinmunoblástica

j.     Cirrosis biliar primaria

k.   Enfermedad de injerto contra hospedador

l.     Trastorno relacionado con inyección de silicona (silicones)

m. Síndrome linfoproliferativo autoinmunitario

n.   Enfermedades relacionadas con IgG4

o.   Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)

3.   Cánceres

a.   De la sangre: enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemia linfocítica aguda o crónica, tricoleucemia, histiocitosis maligna, amiloidosis

b.   Metastásica: proveniente de innumerables sitios primarios

4.   Enfermedades de depósitos de lípidos: Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier

5.   Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo

6.   Otros trastornos

a.   Enfermedad de Castleman (hiperplasia de ganglios linfáticos gigantes)

b.   Sarcoidosis

c.   Linfadenitis dermatopática

d.   Granulomatosis linfomatoide

e.   Linfadenitis necrosante histiocítica (enfermedad de Kikuchi)

f.     Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman)

g.   Síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos (enfermedad de Kawasaki)

h.   Histiocitosis X

i.     Poliserositis familiar recurrente

j.     Hipertrigliceridemia grave

k.   Transformación vascular de senos

l.     Pseudotumor inflamatorio de ganglio linfático

m. Insuficiencia cardiaca congestiva

 

La linfadenopatía puede ser localizada o difusa. Aproximadamente el 75% de la mayoría de las linfadenopatías están localizadas y aproximadamente el 50% de ellas ocurren en las regiones de la cabeza y el cuello. Se informa que la linfadenopatía generalizada, que afecta a dos o más regiones no contiguas, ocurre en el 25% de las linfadenopatías.

 

Aclarar la etiología de la linfadenopatía puede resultar un desafío. Una historia clínica y un examen físico completos son uno de los pasos más importantes para determinar la causa subyacente de la linfadenopatía.

 

Las etiologías se pueden determinar en función de los grupos de ganglios linfáticos. La linfadenopatía submental y submandibular suele ser de origen infeccioso y a menudo se presenta con pródromos virales. La linfadenopatía cervical posterior puede surgir de infecciones bacterianas y virales localizadas, así como de linfoma. La linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) suele estar en relación con metástasis gástrica. La linfadenopatía axilar (nódulo de irish si es axilar izquierdo) también puede estar relacionada con un linfoma o una neoplasia maligna de mama, pero puede estar relacionada con infecciones como la enfermedad por arañazo de gato. Por último, la linfadenopatía inguinal puede verse afectada por infecciones de transmisión sexual locales, linfoma y neoplasias malignas pélvicas.

 

Fisiopatología:

Los ganglios linfáticos son parte del sistema reticuloendotelial, que incluye monocitos de la sangre, macrófagos del tejido conectivo, timo, bazo, médula ósea, hueso, tejido linfoide asociado a las mucosas de los órganos viscerales, vasos y líquido linfáticos que se encuentra en el intersticio.

 

El líquido linfático se mueve por todo el sistema linfático, pasando de los órganos a los capilares linfoides, los vasos linfáticos y, finalmente, los ganglios linfáticos para la filtración de antígenos extraños. Se presentan sustancias extrañas a las células linfoides, lo que conduce a la proliferación y el agrandamiento celular. Bajo microscopía, la proliferación celular en los folículos linfoides puede identificarse como varias figuras mitóticas. A medida que las cápsulas linfáticas se estiran debido al aumento de la actividad, los pacientes pueden experimentar sensibilidad localizada.

 

El desarrollo de las células B se origina a partir de células madre pluripotentes de la médula ósea. Las células B que construyen con éxito sus cadenas pesadas de inmunoglobulina migran a los centros germinales para permitir la diversificación de los anticuerpos mediante hipermutación somática. Se cree que los linfomas de células B son el resultado de alternancias en la hipermutación somática y las translocaciones cromosómicas.

 

El desarrollo de las células T también comienza a partir de células madre pluripotentes, que maduran dentro de la corteza tímica. Mientras están en la corteza tímica, las células T comienzan reordenamientos específicos en el receptor de células T. Se entiende que las translocaciones cromosómicas a nivel de los receptores de células T conducen a la linfomagénesis de células T.

 

La necrosis folicular de los ganglios linfáticos puede ocurrir como resultado de muchas afecciones diferentes, ya sean inflamatorias, infecciosas o malignas. El predominio de infiltrados neutrófilos sugiere una infección bacteriana, mientras que el predominio linfocítico puede sugerir una infección viral. Sin embargo, los médicos deben recordar que las etiologías pueden variar; linfomas, leucemias, tuberculosis o incluso lupus sistémico pueden ser diagnósticos más apropiados en el contexto clínico adecuado.

 

Histología:

La histología de los ganglios linfáticos puede variar cuando hay agresiones endógenas. La histología puede proporcionar más información sobre la causa de la linfadenopatía cuando la etiología no está clara durante la anamnesis inicial, el examen físico y la evaluación de laboratorio.

 

Mi intención es resumir en una lista las causas comunes de linfadenopatía con hallazgos histológicos asociados:

 

·       Linfadenitis bacteriana: se puede encontrar un infiltrado predominantemente neutrofílico dentro de los senos y cordones medulares. También se puede observar hiperplasia folicular.

·       Linfadenopatía viral: Infiltración por macrófagos e hiperplasia linfoide. La necrosis se puede observar en personas inmunocomprometidas.

·       Sarcoidosis: granulomas no caseosos que reemplazan la arquitectura normal del ganglio linfático.

·       Linfoma no Hodgkin: hay pérdida parcial o generalizada del ganglio linfático por un solo linaje celular. Las células linfoides pueden proliferar de manera desordenada o imitando las estructuras del centro folicular.

·       Linfoma de Hodgkin: se puede clasificar según la apariencia histológica que se detalla a continuación. Estos tipos histológicos se enumeran en orden de más común a menos.

·       Nodular-esclerosante

·       Celularidad mixta

·       Rico en linfocitos

·       Depleción de linfocitos

 

Anamnesis y examen físico:

Se debe completar una historia clínica y un examen físico de forma sistemática. Siempre se deben recordar todos los componentes de una anamnesis y un examen físico completos.

 

En la anamnesis:

1. Historial de la enfermedad actual: ubicación, dolor; si es así, intensidad, calidad, inicio, factores precipitantes, factores que lo alivian.

2. Revisión de sistemas: Esto debe incluir una revisión sistémica de todos los sistemas orgánicos, incluidos los sistemas constitucionales (fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, cambios de peso, fatiga).

3. Historial médico anterior: es imperativo conocer el historial médico previo del paciente, ya que esto podría dar pistas sobre el motivo de la linfadenopatía (es decir, VIH/SIDA, antecedentes remotos de linfoma no Hodgkin).

4. Medicamentos: algunos medicamentos pueden causar linfadenopatía reversible (cefalosporinas o fenitoína)

5. Historia social: Es vital conocer las condiciones de vida, exposición a sustancias químicas, uso de alcohol, tabaco, drogas recreativas, mascotas, exposición a animales, viajes recientes.

6. Historia Sexual: Es pertinente conocer el número de parejas sexuales, sexualmente activas con hombres, mujeres o ambos; uso de protección, antecedentes de infecciones de transmisión sexual y parejas con infecciones de transmisión sexual conocidas

7. Historial quirúrgico: pregunte sobre qué cirugías y cuándo ocurrieron, qué tan pronto ocurrió la linfadenopatía (es decir, linfadenopatía postoperatoria)

8. Antecedentes familiares: Es imperativo saber si existen antecedentes familiares de cáncer.

 

El examen físico:

1. Signos vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno son importantes para ayudar a determinar si el paciente está hemodinámicamente estable. Esto puede ayudar a diferenciar la sepsis de las afecciones benignas.

2. Se debe realizar un examen de pies a cabeza que incluya una inspección de la cabeza, oídos, nariz, garganta y la glándula tiroides. Auscultación de pulmones, corazón y palpación en busca de esplenomegalia y hepatomegalia. Se debe realizar una inspección minuciosa de la piel, palpando cuando sea necesario, buscando erupciones, lesiones, nódulos.

3. Al palpar la linfadenopatía hay que tener en cuenta la ubicación, el tamaño, la firmeza y el dolor:

·       Ubicación: Los ganglios linfáticos cervicales anteriores son superiores e inferiores al músculo esternocleidomastoideo. Los ganglios linfáticos cervicales posteriores son posteriores al músculo esternocleidomastoideo. También se debe inspeccionar bilateralmente en busca de linfadenopatía supraclavicular, axilar e inguinal. La linfadenopatía local sugiere una enfermedad más localizada en comparación con la linfadenopatía generalizada.

·       Tamaño: Los ganglios linfáticos cervicales y los ganglios axilares son atípicos si miden > 1 cm, en comparación con los supraclaviculares (> 0,5 cm) y los ganglios inguinales (> 1,5 cm).

·       Firmeza: Generalmente, si un ganglio linfático se mueve fácilmente, es menos preocupante que se trate de una afección maligna.

·       Dolor: El dolor puede ser un signo de inflamación, una reacción aguda a una infección y es menos preocupante de un proceso maligno.

 

Diagnostico diferencial:

La variabilidad de las causas de la linfadenopatía a menudo puede presentar desafíos diagnósticos. Para reducir la confusión y mejorar la precisión del diagnóstico, es importante obtener una historia clínica y un examen físico completos, crear un conjunto de diferenciales y organizarlos de acuerdo con su presentación.

 

Las causas de la linfadenopatía incluyen:

1.     Maligno: si la historia y el examen físico son consistentes, la linfadenopatía puede ser preocupante para diagnósticos como cáncer de mama metastásico, sarcoma de Kaposi, leucemias, linfomas, enfermedad metastásica (es decir, cáncer gástrico) y trastornos malignos de la piel.

2.     Autoinmune: varias afecciones que se caracterizan por un sistema inmunológico muy activo pueden provocar anomalías en los ganglios linfáticos, como dermatomiositis, enfermedad de Kawasaki, artritis reumatoide, sarcoidosis, síndrome de Sjogren, enfermedad de Still y lupus eritematoso sistémico.

3.     Infeccioso: muchas infecciones diferentes pueden contribuir a cambios benignos en los ganglios linfáticos. Los proveedores de atención médica pueden considerar varias subcategorías diferentes de infección, incluidas las bacterianas, virales y otras: Bacterianas: brucelosis, enfermedad por arañazo de gato, faringitis bacteriana, sífilis, tuberculosis, tularemia, fiebre tifoidea. Virales: citomegalovirus, hepatitis, herpes simple, VIH, mononucleosis, rubéola, faringitis viral.  Otros: peste bubónica, blastomicosis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, toxoplasmosis

4.     Medicamentos: a menudo, las terapias médicas pueden incitar crecimientos benignos de los ganglios linfáticos. Estas terapias incluyen, entre otras, alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporinas, oro, hidralazina, penicilina, fenitoína, primidona, pirimetamina, quinidina, sulfonamidas y sulindac.

Las causas antes mencionadas se pueden subdividir en una mnemónica "MAIM", que puede ayudar como una herramienta de memoria útil para recordar la gran cantidad de diferenciales que pueden contribuir a la linfadenopatía. Estas diferencias conducen a cambios en el tamaño y/o la consistencia de los ganglios linfáticos y requieren investigación adicional con antecedentes, examen físico y pruebas de diagnóstico.

 

Enfoque y pruebas diagnósticas:

A continuación se enumera un enfoque de diagnóstico que puede ayudar a los médicos a evaluar la linfadenopatía:

1. Evaluación de laboratorio: química sanguínea que incluye hemograma completo con diferencial, panel metabólico completo, lactato deshidrogenasa, serologías fúngicas (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, criptococosis), evaluación de laboratorio de sífilis, VIH, CMV, EBV, HSV, HBV, QuantiFERON para tuberculosis.

2. Imágenes: la tomografía computarizada (TC) del tórax, abdomen y pelvis se puede utilizar para corroborar aún más la ubicación, el patrón y el tamaño de la linfadenopatía. Esto también puede guiar una biopsia si es necesario.

3. Biopsia de ganglios linfáticos: la necesidad de una biopsia de ganglios linfáticos depende de la etiología de la linfadenopatía. Una biopsia de ganglio por escisión es el Gold Estándar para el diagnóstico. Las biopsias por aguja fina están limitadas al nódulo tiroideo y al momento de confirmar recidivas de neoplasias con primario conocido.

 

Tratamiento y manejo:

El tratamiento difiere según la etiología de la linfadenopatía. En pocas palabras, se pueden hacer las siguientes generalizaciones:

1. Maligno: Cirugía +/- radioterapia +/- quimioterapia.

2. Autoinmune: inmunoterapia, glucocorticoides sistémicos.

3. Infecciosos: terapia con antibióticos, terapia antiviral o terapia antifúngica.

4. Medicación: Es necesaria la interrupción de la medicación con reevaluación.

 

Generalmente, el agrandamiento de los ganglios linfáticos en poblaciones más jóvenes (por ejemplo, niños) tiende a ser benigno y generalmente está relacionado con una infección. Hay excepciones a la regla, particularmente si el historial y el examen físico del paciente son preocupantes por infección crónica, malignidad o afecciones autoinmunes. Otros factores de riesgo que pueden ser indicadores de mal pronóstico incluyen: edad avanzada, duración de la linfadenopatía (> 4 semanas es preocupante), linfadenopatía generalizada, sexo masculino, falta de resolución del tamaño de los ganglios y signos sistémicos (como fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia).

Si bien la linfadenopatía en sí misma puede no dar lugar a complicaciones, la linfadenopatía no tratada puede provocar un empeoramiento de la progresión de una afección subyacente, la más preocupante de las cuales es la sepsis o el cáncer metastásico. En el caso de la linfadenopatía relacionada con trastornos autoinmunes, la enfermedad autoinmune progresiva puede provocar cáncer o inmunidad disfuncional, lo que puede provocar una morbilidad y mortalidad significativas.

La mayoría de los casos de linfadenopatía son inespecíficos y, por lo tanto, el médico que atiende a un paciente debe estar consciente de estos signos, además de aconsejar a los pacientes que controlen cualquier crecimiento anormal o cualquier inconsistencia en los sitios de los ganglios linfáticos regionales.

 

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