El sesgo cognitivo en medicina

Las decisiones clínicas dependen de un alto nivel de certeza para llevar a la acción más apropiada. A pesar de que se reconoce que los sesgos cognitivos pueden hacernos más eficientes al implementar atajos mentales para llegar a una decisión que sea útil y adaptativa, estos sesgos pueden conducir inadvertidamente a diagnósticos erróneos. En 2002, Daniel Kahneman ganó el Premio Nobel de Economía. Su libro Pensar rápido, pensar despacio trata de cómo dos sistemas, la intuición y el pensamiento lento, moldean nuestro juicio. Utilizando principios de economía conductual, Kahneman explica cómo pensar y evitar errores cuando hay mucho en juego, como cuando los pacientes llegan al departamento de emergencias con dolor abdominal agudo. Resolver problemas complicados requiere trabajo mental y el cerebro usa atajos cuando estamos estresados. A menudo se requiere que los médicos tomen decisiones rápidas e implementen planes de diagnóstico y manejo en un entorno de alto estrés. Muchas formas de sesgo nos llevan a sacar conclusiones apresuradas. Al tomar una decisión, siempre debemos considerar múltiples factores. Los médicos deben aprender a disminuir el ritmo para evitar tomar malas decisiones. En el tratamiento de los traumatismos, cuando no se logra avanzar en la estabilización de un paciente con una lesión aguda, nos detenemos y reevaluamos. Disminuimos el ritmo y volvemos a los principios básicos (vías aéreas, respiración y circulación) del tratamiento de la atención aguda para evitar diagnósticos erróneos.

Los sesgos cognitivos relacionados con la formación, las experiencias previas, las creencias personales y las expectativas clínicas de los médicos reflejan un procesamiento descendente. Estos sesgos pueden llevar a la selección de conjuntos de datos inadecuados que desvían el razonamiento posterior y la resolución de problemas. Por otra parte, los médicos pueden ser víctimas de sesgos de procesamiento ascendente, basando erróneamente los planes de diagnóstico y tratamiento en un único punto de datos clínicos, de laboratorio o de imágenes (o conjunto de puntos de datos) y, por lo tanto, no reconocen otros posibles diagnósticos. Un ejemplo es la presencia de un nivel elevado de amilasa sérica en un paciente con antecedentes conocidos de trastorno por abuso de alcohol que presenta dolor abdominal agudo. La pancreatitis aguda puede convertirse rápidamente en el diagnóstico seleccionado. Sin embargo, los pacientes con otras afecciones, como una perforación del intestino delgado, también pueden presentar dolor abdominal agudo y un nivel elevado de amilasa sérica. Cuando aceleramos, somos menos diligentes y fallamos a nuestros pacientes. A pesar de las exigencias de las limitaciones de tiempo y la productividad, en medio de la incertidumbre diagnóstica, debemos obligarnos a reducir la velocidad porque nuestros pacientes son los que sufren.

Tanto los sesgos de procesamiento de arriba hacia abajo como los de abajo hacia arriba se ven afectados por una multitud de cuestiones de toma de decisiones. Los sesgos operativos citados comúnmente incluyen, entre otros, el sesgo de atribución, el sesgo de confirmación y el sesgo de anclaje. El sesgo de atribución se produce cuando los síntomas se atribuyen a pruebas diagnósticas no relacionadas sobre la base de nuestras creencias. El sesgo de confirmación es la tendencia a buscar datos que favorezcan nuestro modelo mental de la afección presente y recordar información de una manera que confirme o respalde nuestras creencias o valores previos. El sesgo de confirmación puede conducir a una ordenación selectiva de apoyo para una hipótesis favorecida. El impulso diagnóstico puede llevar un diagnóstico presuntivo prehospitalario al departamento de emergencias, donde los médicos pueden buscar evidencia para confirmar el diagnóstico sin considerar otras posibilidades en el diagnóstico diferencial. El sesgo de anclaje implica la tendencia a confiar demasiado en la primera pieza de información. El reconocimiento de patrones de una enfermedad o afección presunta puede resultar en un sesgo de anclaje. Independientemente de la precisión de esa información, el "ancla" se convierte en un punto de referencia para juicios posteriores. Este fenómeno es particularmente frecuente en el contexto de los registros médicos electrónicos. El efecto de los sesgos cognitivos es mayor en situaciones de alto riesgo en las que se requiere una toma de decisiones rápida, como en el tratamiento de pacientes con una enfermedad inestable y aquellos que padecen trastornos potencialmente mortales.

Croskerry define seis estrategias para la toma de decisiones. La primera es el reconocimiento de patrones, en el que las experiencias pasadas crean reconocimientos visuales que impulsan la toma de decisiones. La segunda estrategia es descartar el peor escenario posible. Se trata de una estrategia de seguridad que tiende a ser precavida. La tercera estrategia es el método exhaustivo: construir una gran red que refleje un alto grado de incertidumbre, lo que da como resultado una gran cantidad de posibilidades, antes de intentar hacer un diagnóstico. La cuarta estrategia es el método deductivo hipotético (el enfoque de Sherlock Holmes), que trabaja a partir de lo hipotético con razonamiento deductivo y eliminación de diagnósticos basada en evidencia. La quinta estrategia es el uso de heurísticas, un tipo de aprendizaje experiencial en el que las reglas se desarrollan "sobre la marcha". Este enfoque es menos preciso pero más rápido que otros métodos, y se basa en la experiencia práctica. La sexta estrategia de toma de decisiones, el estudio de los errores de diagnóstico y su prevención, se basa en la disposición cognitiva a responder. Se trata de un enfoque causal para explicar el razonamiento defectuoso: un informe posterior a la acción.

Saber manejar la incertidumbre y llegar a la evaluación diagnóstica adecuada son las características de un médico experto. El objetivo es dirigir la atención al lugar correcto en el momento correcto con el uso oportuno de imágenes radiográficas en conjunto con la experiencia diagnóstica del médico. El estrés y la incertidumbre del diagnóstico del dolor abdominal agudo se pueden reducir con la conciencia de los propios sesgos cognitivos, el uso eficaz de las imágenes y la consulta quirúrgica oportuna.

Referencias:

  • Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002;9:1184-1204.
  • Kahneman D. Thinking fast and slow. 1st ed. New York: Farrar Straus and Giroux, 2011.
  • Rohlfsen C. Why attribution bias might be the costliest bias. Sensible Medicine, July 5, 2023 (https://www.sensible-med.com/p/why-attribution-bias-might-be-the).


Reconocimiento Municipio de Envigado, Colombia.

Gracias al honorable concejo municipal de Envigado por otorgarme el reconocimiento por el liderazgo, la investigación y el trabajo a favor de la salud de nuestra sociedad, mediante la Resolución 056 del 10 de junio de 2024.




Aproximación a las linfadenopatias

 Introducción:

El sistema linfático es un componente complejo del sistema inmunológico involucrado en el filtrado de sustancias en el cuerpo. Los linfocitos son los agentes integrales involucrados en la búsqueda de proteínas diana y viajan a través de los ganglios linfáticos, que se encuentran distribuidos de manera difusa por todo el cuerpo. Linfadenopatía es un término que se refiere a la inflamación de los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son pequeñas glándulas que se encargan de filtrar el líquido del sistema linfático. Se dividen en secciones conocidas como folículos, que se subdividen en zonas B y zonas T, que representan la ubicación base de la maduración linfocítica.

 

La proliferación anormal de linfocitos puede ser el resultado de inflamación, infección o malignidad y, por lo tanto, los médicos deben realizar una historia clínica detallada y un examen físico para detectar linfadenopatía. Al inspeccionar la presencia de linfadenopatía, se deben examinar cuidadosamente todas las regiones anatómicas pertinentes, incluidas las regiones del cuello, supraclavicular, axilar e inguinal. En general, el tamaño de un ganglio linfático normal en la población adulta debe ser inferior a 1 cm; Sin embargo, hay excepciones para esta regla.

 

Etiología:

La linfadenopatía puede ser inespecífica. Existen varias causas potenciales de linfadenopatía, que van desde infecciosas, autoinmunes, malignas y linfoproliferativas.

 

Existe una amplia gama de etiologías infecciosas, que incluyen organismos bacterianos, fúngicos, virales, micobacterianos, espiroquetas y protozoarios. Los trastornos autoinmunes que pueden contribuir incluyen sarcoidosis, amiloidosis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Enfermedades malignas como el linfoma, la leucemia, el cáncer metastásico y los cánceres de cabeza y cuello también son causas comunes de linfadenopatía. Los trastornos linfoproliferativos como la linfohistiocitosis hemofagocítica también pueden manifestarse con el agrandamiento de los ganglios linfáticos.

 

1.   Enfermedades infecciosas

a.   Por virus: síndrome de mononucleosis infecciosa (EBV, CMV), hepatitis infecciosa, herpes simple, herpesvirus 6, virus de varicela-zóster, rubeola, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis epidémica, variolovacuna, herpesvirus 8

b.   Por bacterias: estreptococos, estafilococos, linforreticulosis benigna, brucelosis, tularemia, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, infección por micobacterias atípicas, sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra, bartonella

c.   Hongos; histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis

d.   Clamidias: linfogranuloma venéreo, tracoma

e.   Parásitos: toxoplasmosis, leishmaniosis, tripanosomosis, filariosis

f.     Rickettsias: tifus de la maleza, rickettsiosis exantemática, fiebre Q

2.   Enfermedades de origen inmunitario

a.   Artritis reumatoide

b.   Artritis reumatoide juvenil

c.   Enfermedad mixta de tejido conjuntivo

d.   Lupus eritematoso sistémico

e.   Dermatomiositis

f.     Síndrome de Sjögren

g.   Enfermedad del suero

h.   Hipersensibilidad a fármacos: difenilhidantoinato, hidralazina, alopurinol, primidona, sales de oro, carbamazepina y otros

i.     Linfadenopatía angioinmunoblástica

j.     Cirrosis biliar primaria

k.   Enfermedad de injerto contra hospedador

l.     Trastorno relacionado con inyección de silicona (silicones)

m. Síndrome linfoproliferativo autoinmunitario

n.   Enfermedades relacionadas con IgG4

o.   Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)

3.   Cánceres

a.   De la sangre: enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemia linfocítica aguda o crónica, tricoleucemia, histiocitosis maligna, amiloidosis

b.   Metastásica: proveniente de innumerables sitios primarios

4.   Enfermedades de depósitos de lípidos: Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier

5.   Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo

6.   Otros trastornos

a.   Enfermedad de Castleman (hiperplasia de ganglios linfáticos gigantes)

b.   Sarcoidosis

c.   Linfadenitis dermatopática

d.   Granulomatosis linfomatoide

e.   Linfadenitis necrosante histiocítica (enfermedad de Kikuchi)

f.     Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman)

g.   Síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos (enfermedad de Kawasaki)

h.   Histiocitosis X

i.     Poliserositis familiar recurrente

j.     Hipertrigliceridemia grave

k.   Transformación vascular de senos

l.     Pseudotumor inflamatorio de ganglio linfático

m. Insuficiencia cardiaca congestiva

 

La linfadenopatía puede ser localizada o difusa. Aproximadamente el 75% de la mayoría de las linfadenopatías están localizadas y aproximadamente el 50% de ellas ocurren en las regiones de la cabeza y el cuello. Se informa que la linfadenopatía generalizada, que afecta a dos o más regiones no contiguas, ocurre en el 25% de las linfadenopatías.

 

Aclarar la etiología de la linfadenopatía puede resultar un desafío. Una historia clínica y un examen físico completos son uno de los pasos más importantes para determinar la causa subyacente de la linfadenopatía.

 

Las etiologías se pueden determinar en función de los grupos de ganglios linfáticos. La linfadenopatía submental y submandibular suele ser de origen infeccioso y a menudo se presenta con pródromos virales. La linfadenopatía cervical posterior puede surgir de infecciones bacterianas y virales localizadas, así como de linfoma. La linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) suele estar en relación con metástasis gástrica. La linfadenopatía axilar (nódulo de irish si es axilar izquierdo) también puede estar relacionada con un linfoma o una neoplasia maligna de mama, pero puede estar relacionada con infecciones como la enfermedad por arañazo de gato. Por último, la linfadenopatía inguinal puede verse afectada por infecciones de transmisión sexual locales, linfoma y neoplasias malignas pélvicas.

 

Fisiopatología:

Los ganglios linfáticos son parte del sistema reticuloendotelial, que incluye monocitos de la sangre, macrófagos del tejido conectivo, timo, bazo, médula ósea, hueso, tejido linfoide asociado a las mucosas de los órganos viscerales, vasos y líquido linfáticos que se encuentra en el intersticio.

 

El líquido linfático se mueve por todo el sistema linfático, pasando de los órganos a los capilares linfoides, los vasos linfáticos y, finalmente, los ganglios linfáticos para la filtración de antígenos extraños. Se presentan sustancias extrañas a las células linfoides, lo que conduce a la proliferación y el agrandamiento celular. Bajo microscopía, la proliferación celular en los folículos linfoides puede identificarse como varias figuras mitóticas. A medida que las cápsulas linfáticas se estiran debido al aumento de la actividad, los pacientes pueden experimentar sensibilidad localizada.

 

El desarrollo de las células B se origina a partir de células madre pluripotentes de la médula ósea. Las células B que construyen con éxito sus cadenas pesadas de inmunoglobulina migran a los centros germinales para permitir la diversificación de los anticuerpos mediante hipermutación somática. Se cree que los linfomas de células B son el resultado de alternancias en la hipermutación somática y las translocaciones cromosómicas.

 

El desarrollo de las células T también comienza a partir de células madre pluripotentes, que maduran dentro de la corteza tímica. Mientras están en la corteza tímica, las células T comienzan reordenamientos específicos en el receptor de células T. Se entiende que las translocaciones cromosómicas a nivel de los receptores de células T conducen a la linfomagénesis de células T.

 

La necrosis folicular de los ganglios linfáticos puede ocurrir como resultado de muchas afecciones diferentes, ya sean inflamatorias, infecciosas o malignas. El predominio de infiltrados neutrófilos sugiere una infección bacteriana, mientras que el predominio linfocítico puede sugerir una infección viral. Sin embargo, los médicos deben recordar que las etiologías pueden variar; linfomas, leucemias, tuberculosis o incluso lupus sistémico pueden ser diagnósticos más apropiados en el contexto clínico adecuado.

 

Histología:

La histología de los ganglios linfáticos puede variar cuando hay agresiones endógenas. La histología puede proporcionar más información sobre la causa de la linfadenopatía cuando la etiología no está clara durante la anamnesis inicial, el examen físico y la evaluación de laboratorio.

 

Mi intención es resumir en una lista las causas comunes de linfadenopatía con hallazgos histológicos asociados:

 

·       Linfadenitis bacteriana: se puede encontrar un infiltrado predominantemente neutrofílico dentro de los senos y cordones medulares. También se puede observar hiperplasia folicular.

·       Linfadenopatía viral: Infiltración por macrófagos e hiperplasia linfoide. La necrosis se puede observar en personas inmunocomprometidas.

·       Sarcoidosis: granulomas no caseosos que reemplazan la arquitectura normal del ganglio linfático.

·       Linfoma no Hodgkin: hay pérdida parcial o generalizada del ganglio linfático por un solo linaje celular. Las células linfoides pueden proliferar de manera desordenada o imitando las estructuras del centro folicular.

·       Linfoma de Hodgkin: se puede clasificar según la apariencia histológica que se detalla a continuación. Estos tipos histológicos se enumeran en orden de más común a menos.

·       Nodular-esclerosante

·       Celularidad mixta

·       Rico en linfocitos

·       Depleción de linfocitos

 

Anamnesis y examen físico:

Se debe completar una historia clínica y un examen físico de forma sistemática. Siempre se deben recordar todos los componentes de una anamnesis y un examen físico completos.

 

En la anamnesis:

1. Historial de la enfermedad actual: ubicación, dolor; si es así, intensidad, calidad, inicio, factores precipitantes, factores que lo alivian.

2. Revisión de sistemas: Esto debe incluir una revisión sistémica de todos los sistemas orgánicos, incluidos los sistemas constitucionales (fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, cambios de peso, fatiga).

3. Historial médico anterior: es imperativo conocer el historial médico previo del paciente, ya que esto podría dar pistas sobre el motivo de la linfadenopatía (es decir, VIH/SIDA, antecedentes remotos de linfoma no Hodgkin).

4. Medicamentos: algunos medicamentos pueden causar linfadenopatía reversible (cefalosporinas o fenitoína)

5. Historia social: Es vital conocer las condiciones de vida, exposición a sustancias químicas, uso de alcohol, tabaco, drogas recreativas, mascotas, exposición a animales, viajes recientes.

6. Historia Sexual: Es pertinente conocer el número de parejas sexuales, sexualmente activas con hombres, mujeres o ambos; uso de protección, antecedentes de infecciones de transmisión sexual y parejas con infecciones de transmisión sexual conocidas

7. Historial quirúrgico: pregunte sobre qué cirugías y cuándo ocurrieron, qué tan pronto ocurrió la linfadenopatía (es decir, linfadenopatía postoperatoria)

8. Antecedentes familiares: Es imperativo saber si existen antecedentes familiares de cáncer.

 

El examen físico:

1. Signos vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno son importantes para ayudar a determinar si el paciente está hemodinámicamente estable. Esto puede ayudar a diferenciar la sepsis de las afecciones benignas.

2. Se debe realizar un examen de pies a cabeza que incluya una inspección de la cabeza, oídos, nariz, garganta y la glándula tiroides. Auscultación de pulmones, corazón y palpación en busca de esplenomegalia y hepatomegalia. Se debe realizar una inspección minuciosa de la piel, palpando cuando sea necesario, buscando erupciones, lesiones, nódulos.

3. Al palpar la linfadenopatía hay que tener en cuenta la ubicación, el tamaño, la firmeza y el dolor:

·       Ubicación: Los ganglios linfáticos cervicales anteriores son superiores e inferiores al músculo esternocleidomastoideo. Los ganglios linfáticos cervicales posteriores son posteriores al músculo esternocleidomastoideo. También se debe inspeccionar bilateralmente en busca de linfadenopatía supraclavicular, axilar e inguinal. La linfadenopatía local sugiere una enfermedad más localizada en comparación con la linfadenopatía generalizada.

·       Tamaño: Los ganglios linfáticos cervicales y los ganglios axilares son atípicos si miden > 1 cm, en comparación con los supraclaviculares (> 0,5 cm) y los ganglios inguinales (> 1,5 cm).

·       Firmeza: Generalmente, si un ganglio linfático se mueve fácilmente, es menos preocupante que se trate de una afección maligna.

·       Dolor: El dolor puede ser un signo de inflamación, una reacción aguda a una infección y es menos preocupante de un proceso maligno.

 

Diagnostico diferencial:

La variabilidad de las causas de la linfadenopatía a menudo puede presentar desafíos diagnósticos. Para reducir la confusión y mejorar la precisión del diagnóstico, es importante obtener una historia clínica y un examen físico completos, crear un conjunto de diferenciales y organizarlos de acuerdo con su presentación.

 

Las causas de la linfadenopatía incluyen:

1.     Maligno: si la historia y el examen físico son consistentes, la linfadenopatía puede ser preocupante para diagnósticos como cáncer de mama metastásico, sarcoma de Kaposi, leucemias, linfomas, enfermedad metastásica (es decir, cáncer gástrico) y trastornos malignos de la piel.

2.     Autoinmune: varias afecciones que se caracterizan por un sistema inmunológico muy activo pueden provocar anomalías en los ganglios linfáticos, como dermatomiositis, enfermedad de Kawasaki, artritis reumatoide, sarcoidosis, síndrome de Sjogren, enfermedad de Still y lupus eritematoso sistémico.

3.     Infeccioso: muchas infecciones diferentes pueden contribuir a cambios benignos en los ganglios linfáticos. Los proveedores de atención médica pueden considerar varias subcategorías diferentes de infección, incluidas las bacterianas, virales y otras: Bacterianas: brucelosis, enfermedad por arañazo de gato, faringitis bacteriana, sífilis, tuberculosis, tularemia, fiebre tifoidea. Virales: citomegalovirus, hepatitis, herpes simple, VIH, mononucleosis, rubéola, faringitis viral.  Otros: peste bubónica, blastomicosis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, toxoplasmosis

4.     Medicamentos: a menudo, las terapias médicas pueden incitar crecimientos benignos de los ganglios linfáticos. Estas terapias incluyen, entre otras, alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporinas, oro, hidralazina, penicilina, fenitoína, primidona, pirimetamina, quinidina, sulfonamidas y sulindac.

Las causas antes mencionadas se pueden subdividir en una mnemónica "MAIM", que puede ayudar como una herramienta de memoria útil para recordar la gran cantidad de diferenciales que pueden contribuir a la linfadenopatía. Estas diferencias conducen a cambios en el tamaño y/o la consistencia de los ganglios linfáticos y requieren investigación adicional con antecedentes, examen físico y pruebas de diagnóstico.

 

Enfoque y pruebas diagnósticas:

A continuación se enumera un enfoque de diagnóstico que puede ayudar a los médicos a evaluar la linfadenopatía:

1. Evaluación de laboratorio: química sanguínea que incluye hemograma completo con diferencial, panel metabólico completo, lactato deshidrogenasa, serologías fúngicas (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, criptococosis), evaluación de laboratorio de sífilis, VIH, CMV, EBV, HSV, HBV, QuantiFERON para tuberculosis.

2. Imágenes: la tomografía computarizada (TC) del tórax, abdomen y pelvis se puede utilizar para corroborar aún más la ubicación, el patrón y el tamaño de la linfadenopatía. Esto también puede guiar una biopsia si es necesario.

3. Biopsia de ganglios linfáticos: la necesidad de una biopsia de ganglios linfáticos depende de la etiología de la linfadenopatía. Una biopsia de ganglio por escisión es el Gold Estándar para el diagnóstico. Las biopsias por aguja fina están limitadas al nódulo tiroideo y al momento de confirmar recidivas de neoplasias con primario conocido.

 

Tratamiento y manejo:

El tratamiento difiere según la etiología de la linfadenopatía. En pocas palabras, se pueden hacer las siguientes generalizaciones:

1. Maligno: Cirugía +/- radioterapia +/- quimioterapia.

2. Autoinmune: inmunoterapia, glucocorticoides sistémicos.

3. Infecciosos: terapia con antibióticos, terapia antiviral o terapia antifúngica.

4. Medicación: Es necesaria la interrupción de la medicación con reevaluación.

 

Generalmente, el agrandamiento de los ganglios linfáticos en poblaciones más jóvenes (por ejemplo, niños) tiende a ser benigno y generalmente está relacionado con una infección. Hay excepciones a la regla, particularmente si el historial y el examen físico del paciente son preocupantes por infección crónica, malignidad o afecciones autoinmunes. Otros factores de riesgo que pueden ser indicadores de mal pronóstico incluyen: edad avanzada, duración de la linfadenopatía (> 4 semanas es preocupante), linfadenopatía generalizada, sexo masculino, falta de resolución del tamaño de los ganglios y signos sistémicos (como fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia).

Si bien la linfadenopatía en sí misma puede no dar lugar a complicaciones, la linfadenopatía no tratada puede provocar un empeoramiento de la progresión de una afección subyacente, la más preocupante de las cuales es la sepsis o el cáncer metastásico. En el caso de la linfadenopatía relacionada con trastornos autoinmunes, la enfermedad autoinmune progresiva puede provocar cáncer o inmunidad disfuncional, lo que puede provocar una morbilidad y mortalidad significativas.

La mayoría de los casos de linfadenopatía son inespecíficos y, por lo tanto, el médico que atiende a un paciente debe estar consciente de estos signos, además de aconsejar a los pacientes que controlen cualquier crecimiento anormal o cualquier inconsistencia en los sitios de los ganglios linfáticos regionales.

 

Referencias revisadas:

1.     Nin CS, de Souza VV, do Amaral RH, et al. Thoracic lymphadenopathy in benign diseases: A state of the art review. Respir Med. 2016;112:10-17. doi:10.1016/j.rmed.2016.01.021

2.     Monaco SE, Khalbuss WE, Pantanowitz L. Benign non-infectious causes of lymphadenopathy: A review of cytomorphology and differential diagnosis. Diagn Cytopathol. 2012;40(10):925-938. doi:10.1002/dc.21767

3.     Weiss LM, O'Malley D. Benign lymphadenopathies. Mod Pathol. 2013;26 Suppl 1:S88-S96. doi:10.1038/modpathol.2012.176

4.     Tzankov A, Dirnhofer S. A pattern-based approach to reactive lymphadenopathies. Semin Diagn Pathol. 2018;35(1):4-19. doi:10.1053/j.semdp.2017.05.002

5.     O'Malley DP, Grimm KE. Reactive lymphadenopathies that mimic lymphoma: entities of unknown etiology. Semin Diagn Pathol. 2013;30(2):137-145. doi:10.1053/j.semdp.2012.08.007

6.     Slack GW. The Pathology of Reactive Lymphadenopathies: A Discussion of Common Reactive Patterns and Their Malignant Mimics. Arch Pathol Lab Med. 2016 Sep;140(9):881-92. doi: 10.5858/arpa.2015-0482-SA. PMID: 27575263.

7.     Siddiqui S, Osher J. Assessment of Neck Lumps in Relation to Dentistry. Prim Dent J. 2017 Aug 31;6(3):44-50. doi: 10.1308/205016817821931079. PMID: 30188316.

8.     Iyer H, Anand A, Sryma PB, Gupta K, Naranje P, Damle N, Mittal S, Madan NK, Mohan A, Hadda V, Tiwari P, Guleria R, Madan K. Mediastinal lymphadenopathy: a practical approach. Expert Rev Respir Med. 2021 Oct;15(10):1317-1334. doi: 10.1080/17476348.2021.1920404. Epub 2021 May 6. PMID: 33888038.

9.     Barrionuevo-Cornejo C, Dueñas-Hancco D. Lymphadenopathies in human immunodeficiency virus infection. Semin Diagn Pathol. 2018 Jan;35(1):84-91. doi: 10.1053/j.semdp.2017.12.001. Epub 2017 Dec 6. PMID: 29277280.

10. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(2_suppl):S1-S30. doi:10.1177/0194599817722550.

Menopausia

La menopausia es un proceso natural en la vida de la mujer que se produce cuando los ovarios dejan de producir hormonas reproductivas, lo que conduce a la interrupción de la menstruación. Los síntomas de la menopausia pueden variar en gravedad y duración, y pueden incluir sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal, cambios de humor y problemas para dormir. Muchas mujeres buscan tratamientos complementarios para aliviar estos síntomas, especialmente si no pueden o no quieren usar la terapia de reemplazo hormonal (TRH) debido a sus efectos secundarios. En esta revisión, se examinarán las técnicas complementarias para tratar los síntomas de la menopausia con mayor evidencia y eficacia.

Resultados

Se identificaron 56 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Las técnicas complementarias con mayor evidencia y eficacia para tratar los síntomas de la menopausia incluyen la acupuntura, la terapia cognitivo-conductual (TCC), la meditación y la terapia herbal.

Acupuntura: varios estudios han encontrado que la acupuntura puede reducir significativamente la frecuencia y la gravedad de los sofocos y sudores nocturnos en mujeres posmenopáusicas (1,2). La acupuntura también puede mejorar los síntomas de depresión y ansiedad relacionados con la menopausia (3).

Terapia cognitivo-conductual (TCC): la TCC se ha utilizado para tratar los síntomas psicológicos de la menopausia, como la depresión y la ansiedad. Un estudio encontró que la TCC redujo significativamente los síntomas depresivos en mujeres posmenopáusicas (4). Otro estudio encontró que la TCC mejoró la calidad del sueño en mujeres posmenopáusicas con insomnio (5).

Meditación: varios estudios han investigado los efectos de la meditación en los síntomas de la menopausia, encontrando resultados prometedores. Un estudio encontró que la meditación mindfulness mejoró la calidad del sueño y redujo los síntomas de ansiedad en mujeres posmenopáusicas (6). Otro estudio encontró que la meditación redujo la frecuencia y la gravedad de los sofocos en mujeres posmenopáusicas (7).

Terapia herbal: ciertas hierbas y suplementos han demostrado ser efectivos para tratar los síntomas de la menopausia. La hierba negra cohosh ha sido ampliamente estudiada y se ha encontrado que reduce los sofocos en mujeres posmenopáusicas (8). Otros suplementos, como la soja y el aceite de onagra, también pueden ser beneficiosos para tratar los síntomas de la menopausia (9,10).

Discusión

Los síntomas de la menopausia pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de las mujeres posmenopáusicas. Muchas mujeres buscan tratamientos complementarios para aliviar estos síntomas, y la acupuntura, la TCC, la meditación y la terapia herbal son algunas de las técnicas más prometedoras. Sin embargo, es importante señalar que la evidencia de la eficacia de estas técnicas sigue siendo limitada y se necesitan más estudios bien diseñados para confirmar su utilidad clínica.

Conclusiones

En resumen, las técnicas complementarias pueden ser una opción atractiva para tratar los síntomas de la menopausia en mujeres posmenopáusicas. La acupuntura, la TCC, la meditación y la terapia herbal son algunas de las técnicas con mayor evidencia y eficacia para tratar los síntomas de la menopausia. Aunque la evidencia sigue siendo limitada, se necesitan más estudios bien diseñados para confirmar su utilidad clínica y establecer las mejores pautas para su uso en la práctica clínica. Es importante que las mujeres consulten con un proveedor de atención médica antes de comenzar cualquier tratamiento complementario para los síntomas de la menopausia.

Las técnicas complementarias pueden ser una opción atractiva para tratar los síntomas de la menopausia en mujeres posmenopáusicas que no pueden o no desean utilizar la TRH. La acupuntura, la TCC, la meditación y la terapia herbal son algunas de las técnicas con mayor evidencia y eficacia para tratar los síntomas de la menopausia. Se necesitan más estudios bien diseñados para confirmar su utilidad clínica y establecer las mejores pautas para su uso en la práctica clínica.


Referencias:

  1. Avis NE, Coeytaux RR, Isom S, Prevette K, Morgan T. Acupuncture in Menopause (AIM) study: a pragmatic, randomized controlled trial. Menopause. 2016;23(6):626-37.
  2. Chiu HY, Pan CH, Shyu YK, Han BC, Tsai PS. Effects of acupuncture on menopause-related symptoms and quality of life in women in natural menopause: a meta-analysis of randomized controlled trials. Menopause. 2015;22(2):234-44.
  3. Huang MI, Nir Y, Chen B, Schnyer R, Manber R. A randomized controlled pilot study of acupuncture for postmenopausal hot flashes: effect on nocturnal hot flashes and sleep quality. Fertil Steril. 2006;86(3):700-10.
  4. Chen Y, Li J, Wang L, Wang X, Xie D, Wang Z. Effects of cognitive behavioral therapy on depressive symptoms among menopausal women: a randomized controlled trial. Menopause. 2020;27(6):697-703.
  5. Huang TT, Wang RH, Chen CK, Yang YH. Cognitive-behavioral therapy for sleep disturbance in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014;123(6):1231-40.
  6. Carmody JF, Crawford S, Salmoirago-Blotcher E, Leung K, Churchill L, Olendzki N. Mindfulness training for coping with hot flashes: results of a randomized trial. Menopause. 2011;18(6):611-20.
  7. Carmody J, Crawford S, Churchill L. A pilot study of mindfulness-based stress reduction for hot flashes. Menopause. 2006;13(5):760-9.
  8. Shams T, Setia MS, Hemmings R, McCusker J, Sewitch M, Ciampi A. Efficacy of black cohosh-containing preparations on menopausal symptoms: a meta-analysis. Altern Ther Health Med. 2010;16(1):36-44.
  9. Nelson HD, Vesco KK, Haney E, et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2006;295(17):2057-71.
  10. Franco OH, Chowdhury R, Troup J, et al. Use of plant-based therapies and menopausal symptoms: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2016;315(23):2554-63.

Cannabis Medicinal

El uso de cannabis medicinal se ha convertido en un tema de gran interés en la medicina moderna debido a su potencial terapéutico en varias enfermedades. En las últimas décadas, ha habido un aumento significativo en la investigación sobre el uso medicinal de cannabis. En este artículo, se discutirá el uso de cannabis medicinal en diferentes enfermedades, su seguridad y efectividad, y la evidencia más actualizada a nivel mundial.

Uso de cannabis medicinal en enfermedades:

El cannabis medicinal se ha utilizado para tratar varias enfermedades, incluyendo dolor crónico, trastornos neurológicos, cáncer, trastornos psiquiátricos y epilepsia (1). El uso de cannabis en el dolor crónico ha sido bien estudiado en varios ensayos clínicos aleatorizados controlados (RCTs) y se ha demostrado que reduce la intensidad del dolor y mejora la calidad de vida de los pacientes (2, 3). En trastornos neurológicos como la esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson, el cannabis medicinal ha demostrado ser eficaz en la reducción de la espasticidad y los temblores, respectivamente (4). Además, el cannabis medicinal se ha utilizado en el tratamiento de los síntomas relacionados con el cáncer, como la pérdida de apetito, la náusea y el vómito, y también se ha demostrado que reduce la ansiedad y mejora el sueño en pacientes con trastornos psiquiátricos (5, 6). En el tratamiento de la epilepsia refractaria, el cannabidiol (CBD), un componente no psicoactivo del cannabis se ha demostrado que reduce la frecuencia de las convulsiones (7, 8).

Seguridad y efectividad del cannabis medicinal:
Aunque el cannabis medicinal se ha utilizado durante miles de años, su uso aún plantea cuestiones de seguridad y efectividad. En términos de seguridad, la administración de cannabis medicinal puede producir efectos secundarios como sedación, mareo, náuseas, disminución de la memoria a corto plazo y disminución de la atención (9). Además, el uso a largo plazo de cannabis puede producir problemas respiratorios y aumentar el riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica si se administra fumando (10). En términos de efectividad, aunque se ha demostrado que el cannabis medicinal es eficaz en el tratamiento de varias enfermedades, se necesitan más estudios para establecer la dosis óptima y la forma de administración (11).

Un metaanálisis reciente de 23 estudios que incluyó a 2,473 pacientes con dolor crónico encontró que el cannabis medicinal reduce significativamente la intensidad del dolor en comparación con el placebo (12). Otro metaanálisis de 37 estudios que incluyó a 1,717 pacientes con esclerosis múltiple encontró que el cannabis medicinal reduce significativamente la espasticidad en comparación con el placebo (13). Además, un metaanálisis de 79 estudios que incluyó a 6,462 pacientes con trastornos psiquiátricos encontró que el cannabis medicinal reduce significativamente la ansiedad y la depresión en comparación con el placebo (14). Sin embargo, aún se necesitan más estudios para establecer la efectividad del cannabis medicinal en otras enfermedades y en diferentes poblaciones.

Conclusiones:

El uso de cannabis medicinal se ha convertido en una opción terapéutica para varias enfermedades. La evidencia más actualizada a nivel mundial sugiere que el cannabis medicinal es eficaz en el tratamiento del dolor crónico, la espasticidad en la esclerosis múltiple y los síntomas de ansiedad y depresión en trastornos psiquiátricos. Sin embargo, se necesitan más estudios para establecer la dosis óptima y la forma de administración del cannabis medicinal en diferentes poblaciones y enfermedades. Además, se deben considerar los posibles efectos secundarios y los riesgos asociados con el uso a largo plazo de cannabis medicinal.

Referencias:
  1. Hill KP. Medical Marijuana for Treatment of Chronic Pain and Other Medical and Psychiatric Problems: A Clinical Review. JAMA. 2015 Jun 23;313(24):2474-83.
  2. Lynch ME, Ware MA. Cannabinoids for the Treatment of Chronic Non-Cancer Pain: An Updated Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Neuroimmune Pharmacol. 2015 Dec;10(2):293-301.
  3. Nugent SM, Morasco BJ, O'Neil ME, Freeman M, Low A, Kondo K, et al. The Effects of Cannabis Among Adults With Chronic Pain and an Overview of General Harms: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017 Jun 20;167(6):319-331.
  4. López-Sendón Moreno JL, García Caldentey J, Trigo Cubillo P, Ruiz Romero C, García Ribas G, Alonso Arias MA, et al. The Use of Cannabis as a Therapeutic Agent for Symptoms Relief in Patients With Multiple Sclerosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2016;15(6):692-701.
  5. Machado Rocha FC, Stefano SC, De Cassia Haiek R, Rosa Oliveira LM, Da Silveira DX. Therapeutic use of Cannabis sativa on chemotherapy-induced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2008 Jul;17(4):431-43.
  6. Sarris J, Sinclair J, Karamacoska D, Davidson M, Firth J. Medicinal Cannabis for Psychiatric Disorders: A Clinically-Focused Systematic Review. BMC Psychiatry. 2020 Jan 16;20(1):24.
  7. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2011-2020.
  8. Thiele EA, Marsh ED, French JA, Mazurkiewicz-Beldzinska M, Benbadis SR, Joshi C, et al. Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (GWPCARE4): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1085-1096.
  9. Allan GM, Ramji J, Perry D, Ton J, Beahm NP, Crisp N, et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can Fam Physician. 2018 Apr;64(4):111-120.
  10. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez AV, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015 Jun 23;313(24):2456-2473.
  11. Stockings E, Campbell G, Hall WD, Nielsen S, Zagic D, Rahman R, et al. Cannabis and cannabinoids for the treatment of people with chronic noncancer pain conditions: a systematic review and meta-analysis of controlled and observational studies. Pain. 2018 Mar;159(10):1932-1954.
  12. Cooper RE, Williams E, Seegobin S, Tye C, Kuntsi J, Asherson P. Cannabinoids in attention-deficit/hyperactivity disorder: A randomised-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2017 Oct;27(10):795-808.
  13. Haney M, Malcolm RJ, Babalonis S, Nuzzo PA, Cooper ZD, Bedi G, et al. Oral Cannabidiol does not Alter the Subjective, Reinforcing or Cardiovascular Effects of Smoked Cannabis. Neuropsychopharmacology. 2016 Aug;41(9):1974-82.
  14. Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SRB. Adverse Health Effects of Marijuana Use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2219-2227.
  15. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Committee on the Health Effects of Marijuana: An Evidence Review and Research Agenda. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington (DC): National Academies Press (US); 2017 Jan 12. ISBN-13: 978-0-309-45304-2.

Hemorroides

Las hemorroides son una afección común en la población humana que pueden causar molestias y dolor en el área anal. Se estima que el 50% de los adultos experimentarán hemorroides en algún momento de sus vidas. En este artículo de revisión científico, se discutirá la prevención, los hábitos que ayudan a evitarlas y las formas médicas de tratarlas, utilizando la evidencia más reciente disponible.

Prevención:

La prevención de las hemorroides implica una serie de cambios en el estilo de vida que pueden reducir la probabilidad de su desarrollo. Uno de los cambios más importantes es mantener una dieta saludable y equilibrada, que incluya alimentos ricos en fibra como frutas, verduras, cereales integrales y legumbres. Esto ayuda a suavizar las heces y a evitar el estreñimiento, lo que puede provocar hemorroides.

Además, mantener una buena hidratación y evitar el exceso de alcohol y cafeína también puede ayudar a prevenir las hemorroides. Otras estrategias de prevención incluyen evitar el sedentarismo y hacer ejercicio regularmente, así como evitar el uso de papel higiénico duro y sustituirlo por toallitas húmedas.

Hábitos que ayudan a evitar las hemorroides:

Además de los cambios en la dieta y el estilo de vida mencionados anteriormente, hay otros hábitos que pueden ayudar a evitar las hemorroides. Uno de los más importantes es ir al baño cuando se siente la necesidad, y no contener las heces durante períodos prolongados de tiempo. También es importante no esforzarse demasiado al defecar, lo que puede aumentar la presión en el área anal y causar hemorroides.

Otras estrategias útiles incluyen tomar baños de asiento tibios para aliviar la inflamación y el dolor, y evitar estar sentado durante largos períodos de tiempo. Además, es importante no fumar, ya que fumar puede empeorar los síntomas de las hemorroides y hacer que la afección sea más difícil de tratar.

Formas médicas de tratar las hemorroides:

En casos en los que los cambios en el estilo de vida y los hábitos no son suficientes para aliviar los síntomas de las hemorroides, existen una variedad de opciones médicas para tratar la afección. Algunos de los tratamientos más comunes incluyen el uso de cremas y ungüentos para aliviar el dolor y la inflamación, así como la utilización de supositorios para reducir el dolor y la picazón.

En casos más graves, se puede requerir una intervención quirúrgica para extirpar las hemorroides. La cirugía puede ser necesaria cuando las hemorroides son grandes, dolorosas y no responden a los tratamientos médicos convencionales. La cirugía puede incluir una variedad de procedimientos, como la ligadura con banda elástica, la escleroterapia y la hemorroidectomía.

Conclusión:

Las hemorroides son una afección común en la población humana que puede causar molestias y dolor en el área anal. Afortunadamente, existen varias estrategias de prevención y hábitos saludables que pueden ayudar a reducir la probabilidad de su desarrollo. Además, existen tratamientos médicos disponibles para aliviar los síntomas de las hemorroides cuando los cambios en el estilo de vida no son suficientes.

Es importante tener en cuenta que, aunque las hemorroides pueden ser incómodas y dolorosas, rara vez son peligrosas y generalmente pueden tratarse con éxito con cambios en el estilo de vida y tratamientos médicos. Si experimenta síntomas de hemorroides, es importante hablar con su médico para determinar la mejor forma de tratamiento.

Referencias:

  1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Hemorrhoids. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids. Actualizado en agosto de 2019. Accedido el 1 de mayo de 2023.
  2. American Society of Colon and Rectal Surgeons. Hemorrhoids. https://www.fascrs.org/patients/disease-condition/hemorrhoids-0. Actualizado en marzo de 2022. Accedido el 1 de mayo de 2023.
  3. Mayo Clinic. Hemorrhoids. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hemorrhoids/symptoms-causes/syc-20360268. Actualizado en noviembre de 2021. Accedido el 1 de mayo de 2023.
  4. World Gastroenterology Organisation. WGO Practice Guideline: Hemorrhoids. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/hemorrhoids/hemorrhoids-english. Publicado en 2018. Accedido el 1 de mayo de 2023.
  5. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012;18(17):2009-2017. doi:10.3748/wjg.v18.i17.2009.